La bulimia nerviosa es un trastorno de la alimentación que hace referencia a:

· Un impulso o compulsión irresistible a comer en exceso, casi siempre en secreto.

· Seguido por vómitos autoinducidos y/o purgantes.

· Alternados con episodios de ayuno, para conseguir mantener el peso del cuerpo en control dentro de los límites normales.

Suele comenzar en la adolescencia (La media de edad de aparición está situada alrededor de los 17 años) o en el inicio de la edad adulta. No es, en términos generales, incapacitante, aunque existe el riesgo de muerte súbita debido a los desequilibrios electrolíticos y a la deshidratación.

La edad de inicio de la bulimia suele ser más tardía que la de la anorexia. Suele aparecer ya terminada la adolescencia, en general cerca de los 20 años. La bulimia se presenta con muy escasa frecuencia en la pubertad.

Al ser un comportamiento secreto y no presentar una pérdida de peso tan acusada como en la anorexia, suele pasar desapercibida durante mucho tiempo. A veces puede presentarse una anorexia o una bulimia aislada y claramente diferenciada. Pero otras veces coexisten ambos trastornos. Por otra parte, en algunos casos la bulimia se deriva de una anorexia, y en otros es al revés, se pasa de la bulimia a la anorexia. Ambos trastornos tienen muchos puntos en común , son trastornos del comportamiento alimentario y en ellos está implícita una gran preocupación por la imagen corporal.

En los casos de bulímicos que han sufrido antes una anorexia, siguen manteniendo muchas obsesiones y actitudes propias de la anorexia nerviosa.

A) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. B) El enfermo trata de contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno a intervalos, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. C) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad o al de su peso óptimo y sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de Anorexia Nerviosa, con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestare de una forma florida o por el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Bulimia Nerviosa Atípica: - Falta una o más de las características de la bulimia nerviosa, pero lo demás presenta un cuadro bastante típico. - Pacientes de peso normal o superior al normal, pero que presentan períodos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. - Síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos.

DSM-III-R	DSM-IV
A) Episodios recurrentes de ingesta voraz (consumo rápido de gran cantidad de alimentos en un período de tiempo discreto)	A) Episodios recurrentes de ingesta voraz (comer en un período de dos horas una cantidad de alimentos mucho mayor de lo que comería una persona normal en el mismo tiempo y en las mismas condiciones
B) Sentimientos de falta de control sobre la conducta alimentaria durante los episodios de voracidad	B) Sentimientos de falta de control sobre la conducta alimentaria en los episodios de voracidad: a. Subtipo purgativo: la persona se empeña regularmente en provocarse el vómito o usar diuréticos o laxantes. b. Subtipo no purgativo: la persona usa dietas estrictas, ayuno o ejercicio físico, pero no se purga regularmente
C) La persona se empeña regularmente en provocarse el vómito, usar fármacos laxantes y diuréticos, practicar dietas estrictas o ayunos o hacer mucho ejercicio para prevenir el aumento de peso.	C) Un promedio mínimo de dos episodios de voracidad a la semana al menos durante tres meses.
D) Un promedio mínimo de dos episodios de voracidad a la semana por lo menos durante tres meses.	D) Autoevaluación indebidamente influenciada por la silueta y el peso. E) La alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa.

Síntomas de la bulimia:

1. Episodios recurrentes de atracones de comida.

2. Una sensación de perdida del autodominio durante los atracones de comida.

3. El uso regular de vomito autoinducido, laxantes o diuréticos, dieta estricta o ayuno, o ejercicio muy energético para evitar el aumento de peso.

4. Un mínimo de dos episodios de atracón de comida a la semana durante al menos tres meses.

5. Preocupación exagerada por la figura y el peso corporal. Las bulímicas están continuamente obsesionadas por su aspecto y trabajan duro para ser lo más atractivas posibles.

6. Antecedentes de dietas frecuentes. Muchos estudios han revelado que casi todas las personas que desarrollan bulimia han realizado frecuentes intentos de controlar su peso.

7. Almacenamiento de comida en diversos lugares de la casa.

8. Ingestión de comidas de otros, sin preocuparse aparentemente y negando la evidencia.

9. Ingestión de grandes cantidades de agua, leche, café y bebidas de cola “light”.

10. Consumo intensivo de chicles sin azúcar.

11. Consumo indiscriminado de tabaco para disminuir la ansiedad de comer.

12. Síntomas de depresión. Incluyen pensamientos melancólicos o pesimistas, ideas recurrentes de suicidio, escasa capacidad de concentración o irritabilidad creciente.

13. Excesivo temor a engordar. En un estudio reciente, el 92 por ciento de las pacientas bulímicas encuestadas dijeron que sentían pánico o mucho temor a engordar.

14. Comer en secreto o lo más inadvertidas posible.

15. Mantenimiento de al menos un estándar normal mínimo de peso. A diferencia de las anoréxicas, las bulímicas no tienen una figura demacrada que las traicione. Por supuesto, muchas mujeres con anorexia también desarrollaran bulimia.

16. Conductas destinadas a compensar los atracones y perder peso:

- Vómitos autoprovocados.
- Rechazo a tragar comida, escupiéndola.
- Uso masivo de diuréticos, anorexígenos, laxantes y a veces enemas.
- Aumento del ejercicio físico para aumentar el gasto calórico.

17. Estudios y trabajo:

- Aumento aparente de las horas de actividades útiles y de estudio.
- Disminución del rendimiento escolar o laboral.
- Absentismo escolar o laboral.
- Disminución de las horas de sueño y dificultad para levantarse.

18. Vida familiar:

- Irritabilidad y cambios bruscos de humor.
- Rechazo a compartir la vida familiar, saliendo de casa sin limitación alguna.
- Desorden en la habitación, ropa e higiene.
- Mentira evitativa y también innecesaria.
- Robo de comidas, dinero y objetos.

19. Vida social:

- Intensa e indiscriminada vida social, con intervalos de aislamiento.
- Vida sentimental intensa, inestable o ausente.
- Actividad sexual que puede fluctuar de ninguna a cierta promiscuidad.

20. Consumo de tóxicos:

- Consumo de alcohol, en ocasiones sin medida.
- Consumo de otras drogas en situaciones sociales.

Los pensamientos negativos durante el episodio bulímico se centran en cogniciones del tipo:

“Ahora que he comenzado, continuaré hasta el final”, “no puedo parar”.
“Vomitar es más fácil con el estómago lleno”.
“¿Por qué me pasa esto a mí?”

También utilizan autoafirmaciones negativas y condenatorias. Estos sentimientos negativos que surgen se intentan paliar mediante algún tipo de control del peso. El vómito suele ser el más habitual. El hecho de vomitar logra reducir las sensaciones de pánico, desesperanza y depresión, y promueve la sensación de seguridad, alivio y fatiga. Para aliviar los sentimientos de culpa, “qué gorda estoy”, etc., vomitan y así reparan el daño. Una vez han vomitado, creen que tienen control, disminuye la ansiedad, etc., pero vuelven los pensamientos negativos por la purga.

Generalmente reparan el daño metiéndose al principio los dedos para vomitar (Síndrome de Rasel), lo cual genera mucha culpa por los atracones y los vómitos y conduce de nuevo a la depresión.

Las pacientes bulímicas son menos responsivas a las señales de saciedad, tienen menos control sobre las sensaciones de plenitud, hecho que puede explicarse por la restricción alimentaria que conduce a estados crónicos de deprivación y, como consecuencia, a no verse saciadas. Cuando comen más de la cuenta tienden a vomitar, aunque no se haya debido a un atracón.

Medios de control del peso:

Todas las pacientes bulímicas desarrollan algún tipo de estrategia encaminada a controlar la supuesta ganancia de peso producida por los atracones. Veamos ahora alguna de estas estrategias:

A. Vómitos: Este es el procedimiento más utilizado para controlar el peso. Comienza introduciéndose dos dedos en la garganta, lo que puede tener como consecuencias erosión y caries dental y quemaduras en los dedos y en el dorso de la mano. El hecho de vomitar habitualmente lleva a que la sola ingesta de líquido o el presionar el abdomen provoque el vómito, conducta ésta que se lleva a cabo generalmente después de comer. Las bulímicas ocultan generalmente estos vómitos autoprovocados, lo que les convierte en una fuente adicional de culpa y vergüenza.

B. Abuso de laxantes: Es menos eficaz y sus efectos son más desagradables, por lo que es menos utilizado. El abuso de los laxantes es un indicador de mal pronóstico y ocasiona pérdidas importantes de agua y sales minerales, aumentando de forma importante el riesgo de disfunciones de tipo renal y cardíaco. La cantidad de laxantes que se ingiere va desde 20 / 30 pastillas diarias a más de 100.

C. Ejercicio físico: Pueden aumentar sus tasas de actividad física, pero estas son siempre menores que en las anoréxicas.

D. Uso de fármacos anorexígenos: Su empleo es relativamente elevado y suele ser utilizado en combinación con otros métodos.

Sobre un 80% de las pacientes bulímicas utilizan más de un medio de control de peso. El empleo de tres o más estrategias de control de peso constituye un indicador de depresión, ansiedad y rasgos psicopáticos que el mero hecho de la frecuencia del vómito o el abuso de laxantes.

Factores socioculturales:

Mujer de unos 20 años:

· Con baja autoestima.

· Con insatisfacción de su imagen corporal.

· Con posible historia de depresiones.

· Que ha realizado dietas crónicas.

· Nivel socioeconómico generalmente medio-alto.

· Historia familiar generalmente de desórdenes alimentarios, depresivos y comunicación inadecuada o conflictiva.

· Patología personal de obesidad, depresiones, abuso de sustancias.

· Preocupación excesiva por su cuerpo.

· Tipo de trabajo medio, o escolares de grado medio o universitario, responsables en los mismos.

· Buen aspecto y vestimenta, atractivas para los hombres y para ellas.

· Generalmente solteras, pero pueden ser casadas con o sin hijos.

· Familias interesadas en la apariencia y relaciones humanas estilizadas.

· Padres que suelen estar acomplejados y absorbidos por sus ocupaciones, distantes en trato emocional.

· Madres educadoras, refinadas, brillantes, menos ausentes o con obligaciones no tan intensas, preocupadas por el control de los hijos, limitadas en el afecto hacia los mismos o con cierto protocolo.

Entre las características de estos pacientes nos encontramos frecuentemente con una tendencia al perfeccionismo, o por el contrario unas actitudes y conductas “caóticas” y desorganizadas, ausencia de normas estables y hábitos bien estructurados. Muy común es que presenten una baja autoestima y una inseguridad general que les conduce a no confiar en sí mismos.

Los factores que desencadenan la bulimia no difieren demasiado de los que dan lugar a la anorexia.

La restricción alimentaria es uno de los factores precipitantes de la bulimia, tal vez el más frecuente, pues muchos pacientes bulímicos inician su trastorno después de haber pasado por un período de restricción: las dietas restrictivas y la desnutrición favorecen la aparición de los atracones. En consecuencia, la anorexia predispone significativamente al trastorno bulímico. El factor más importante en la bulimia es la presencia de atracones; el vómito en sí mismo es sólo un indicador de que hay más probabilidad de mantenimiento del problema, aumentando aún más la gravedad.

Complicaciones físicas de la bulimia:

Problemas cardiovasculares:

· La más frecuente es la bradicardia (menos de 60 pulsaciones por minuto).

· La hipotensión (<90/60 mm Hg.).

· Arritmias que pueden derivarse de la hipopotasemia.

· Fallo cardíaco congestivo, es una conocida complicación de la realimentación.

· La muerte súbita por colapso cardiovascular inesperado puede suceder secundariamente a arritmias.

Problemas gastro-intestinales:

· Ante la ingesta excesiva notan plenitud abdominal, fatiga, nauseas, cefaleas, debilidad, sensación de hinchazón.

· Complicaciones orales y dentales: erosión del esmalte dentario, mayor sensibilidad de los dientes al frío y al calor. Aumento de incidencia de caries dental.

· Aumento del tamaño de la glándula salivar parótida.

· Complicaciones esofágicas tales como esofagitis, erosiones y úlceras como resultado de los vómitos. También hernia de hiato.

La ruptura esofágica, complicación asociada a vómitos tras ingesta de comidas, suele ocurrir tras los atracones, pero es muy rara.

· Retraso en el vaciamiento gástrico, éste es responsable de la sensación de plenitud e hinchazón que refieren tras las comidas y que interpretan como depósitos de grasa.

· Alteraciones en el intestino delgado.

Alteraciones colónicas: estreñimiento debido a la alimentación inadecuada y al abuso de laxantes y diuréticos. El uso de laxantes como las antraquinonas, pueden producir alternancias de diarreas y estreñimiento.

· Las alteraciones pancreáticas suelen ser infrecuentes.

· Alteraciones hepáticas, son comunes en la malnutrición proteico-calórica; se produce una hepatomegalia reversible.

Problemas renales:

· Disminución de filtración glomerular.

· Aumento de urea en sangre.

· Anormalidades electrolíticas y deshidratación cuando los vómitos son muy frecuentes.

· Hiperfosfatemia, se da en pacientes que vomitan excesivamente.

· Edema periférico ( a menudo durante la fase de realimentación).

· Nefropatía hipopotasémica, ésta ocurre como resultado de un abuso crónico de diuréticos o laxantes.

Problemas endocrinos:

· Trastornos menstruales, la amenorrea está relacionada con una pérdida de peso >15%.En muchos casos no aparecen anormalidades en los ciclos menstruales.

Complicaciones metabólicas: Hipoglucemia.

Complicaciones dermatológicas:

· Derivados de los vómitos autoinducidos: púrpura, callosidades en el dorso de las manos, cardenales.

· Derivados del abuso de diuréticos y laxantes.

· Derivados de la malnutrición.

· El lanugo puede ser vistos en brazos, piernas, espaldas y cara.

· La piel escamosa, seca delgada con un contenido de colágeno reducido.

· Coloración amarillenta de la piel y extremidades.

INICIACIÓN Y MANTENIMIENTO

Suele iniciarse después del intento continuo o repetido de realizar una dieta estricta, con la finalidad de disminuir el peso. Así el temor exagerado a ser obesas en el momento actual o en el futuro, junto al deseo de delgadez, justifica de algún modo el inicio de la dieta. Antes del inicio de la misma es frecuente que los pacientes tengan sobrepeso, pero en ocasiones están dentro de los límites ponderales considerados normales. Ya que inicialmente ésta enfermedad está descrita en pacientes con Anorexia, pero puede aparecer en sujetos de peso normal o con sobrepeso.

La dieta" per se", o el fracaso en la realización de la misma y, en ocasiones, en el control del hambre, da lugar a episodios de consumo voraz ("atracones") de alimentos, generalmente ricos en hidratos de carbono (por ejemplo: dulces) aunque puede ser cualquier tipo de alimento, en un periodo de tiempo variable de minutos a horas (no más de 2 horas).

Durante este episodio de voracidad la paciente experimenta un sentimiento de pérdida de control, de no poder parar de comer o de qué o cuánto está consumiendo. Con frecuencia esta ingesta desmesurada se acompaña de un sentimiento de placer simultáneo. Una vez que finaliza el "atracón" aparece una sensación de malestar corporal , de distensión, hinchazón, o plenitud a nivel abdominal, que junto a la aparición de sentimientos de disgusto, culpa, repugnancia vergüenza o asco incrementan la valoración negativa (autodesprecio) que previamente tienen de sí mismos.

Al inicio del trastorno, los episodios de voracidad suelen ser nocturnos y realizados en secreto; con frecuencia están precedidos por un aumento de la sensación de tensión o ansiedad, generados por la preocupación excesiva con los alimentos o por no saber cómo ocupar el tiempo. Los "atracones" pueden de todos modos aparecer en cualquier momento, incluso después de una ingesta normal.

Estas situaciones de descontrol suelen ser el origen de las conductas dirigidas a contrarrestar o neutralizar los efectos de la ingesta sobre el peso, tales como los vómitos autoinducidos, que pueden aparecer al inicio del trastorno o más tarde. Una vez que se instaura este ciclo bulimia-purga, las pacientes pueden incluso planificar los atracones con el objeto de aliviar la tensión que genera la restricción, y, posteriormente se provocan el vómito. Otras conductas compensatorias, con la misma finalidad de disminuir el peso incluyen el uso de laxantes y la realización de ejercicio vigoroso.

La característica de descontrol de los impulsos es un rasgo diferencial importante de la bulimia en relación con las anoréxicas de tipo restrictivo, las cuales se caracterizan por el dominio o exagerado autocontrol de los impulsos.

El tipo de tratamiento cognitivo-conductual es el más eficaz y el más empleado en el trastorno bulímico. Tiene una duración de entre 3 y 6 meses. Las técnicas que se vienen empleando:

- Reestructuración cognitiva.

- Autorregistros de pensamientos y conductas.

- Educación en nutrición.

- Uso de estrategias de autocontrol para establecer un patrón de alimentación regular.

- Introducción paulatina de comidas evitadas por las pacientes.

- Técnicas de manejo de la ansiedad.

- Exposición con prevención de respuesta.

- Autoestima (autorrefuerzo y autoaceptación).

Las pacientes bulímicas saben que se purgan y vomitan para contrarrestar el efecto de los atracones y que el comienzo de éstas conductas compensatorias aumenta las comidas descontroladas. Las dietas estrictas siguen el mismo fin y hay que hacerlas comprender que el hecho de seguir un régimen hace que aumenten los atracones:

DIETA-ATRACÓN-DISMINUCIÓN DE LA AUTOESTIMA-PURGA / VÓMITOS-AYUNO-ATRACÓN

Normas en el control estimular:

- No hacer otras actividades mientras come.

- Comer sentada, con manteles y cubiertos.

- Comer en el mismo lugar de la casa siempre.

- Limitar la cantidad de comida disponible en la mesa mientras se come, para que no tengan a la vista toda la comida que hayan cocinado. - Dejar comida en el plato.

- Tirar las sobras.

- Tener los “alimentos peligroso” fuera de casa o de su vista.

- Planificar las compras y gradualmente ir incorporando nuevos alimentos a su dieta. - No llevar dinero suelto para comprar chocolatinas, bollos, etc.

- No estar sola en momentos donde sea peligroso que aparezca el atracón.

- Etc.

Se le asesora de la conveniencia de dejar la dieta extrema hipocalórica en cuanto al tipo de alimentos o al horario (como comer una sola vez al día, por ejemplo) ya que eso facilita el deseo de romper la dieta (por hambre) y la consiguiente “tirada de la toalla”. Hay que dejarles claro que no mejorarán mientras no abandonen la dieta y tengan unos hábitos de alimentación normales.

Existen muchas DIETAS que se adaptan a las distintas necesidades energéticas de éstas pacientes. Un ejemplo sería la siguiente dieta de unas 2.000 calorías:

· Desayuno: café, leche, mantequilla, mermelada, repostería.

· Merienda: café, leche, mermelada, repostería.

LUNES:

· Comida: Patatas en salsa. Tortilla de serrano. Macedonia natural.

· Cena: Verdura con patata. Merluza cocida. Fruta.

MARTES:

· Comida: Menestra de verduras. Pollo al vapor con patatas. Manzana asada.

· Cena: Verdura. Trucha frita. Flan.

MIÉRCOLES:

· Comida: Arroz jardinera. Redondo asado. Melocotón en almíbar.

· Cena: Verdura con patata. Tortilla de espárragos. Fruta.

JUEVES:

< blockquote> · Comida: Macarrones con tomate. Pechuga en salsa. Compota de manzana.

· Cena: Verdura con patata. Gallo frito. Fruta.

VIERNES:

· Comida: Ensalada ilustrada. Merluza en salsa verde. Fruta.

· Cena: Verdura. Croquetas-reinas. Fruta. SÁBADO:

· Comida: Lentejas. Filete plancha. Fruta.

· Cena: Verdura. Tortilla patata. Yogur de fruta.

DOMINGO:

· Comida: Espárragos. Pollo asado con patata frita. Flan.

· Cena: Verdura con patata. Jamón York. Fruta.

*Añadir en desayuno, comida y cena un bollo de pan.

Indicaciones para la comida:

- Deben comer a intervalos regulares a lo largo del día y no entre horas, planificar de 3 a 4 comidas diarias.

- No deben estar más de cuatro horas sin comer.

- Ni deben saltarse las comidas (evitar las sensaciones de hambre y las ingestas incontroladas).

- Intentar no vomitar en las comidas programadas.

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